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1案例 1 左肺舌葉病變,要高度考慮腫瘤
本院職工,影像學(xué)表現(xiàn)為:左肺舌葉環(huán)形不規(guī)則陰影。我拿著片子到省城找多名專家會(huì)診,有說結(jié)核的,有說腫瘤的。其中一名教授說:「右肺中葉病變腫瘤少見,多為結(jié)核或炎癥,但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤,盡快手術(shù)吧!」并為我推薦了當(dāng)年中華呼吸與結(jié)核雜志一篇文章,我看到了其中一句:「左肺舌葉病變近八成是腫瘤」。但病人未采納,采取了保守的抗結(jié)核治療,結(jié)果半年后復(fù)查胸片心包轉(zhuǎn)移了。
去年再次收治一病人,50 歲,有糖尿病,影像學(xué)表現(xiàn)為:左肺舌葉近側(cè)胸壁一斑片狀不規(guī)則陰影,抗炎治療無(wú)變化。我給她做了經(jīng)皮肺活檢,提示:炎癥。有了上次教訓(xùn),我沒死心,又請(qǐng)了一名三甲醫(yī)院的教授做了第二次經(jīng)皮肺活檢,仍提示炎癥并傾向于結(jié)核。那位教授給她開出了抗結(jié)核治療一月復(fù)查胸片的處方。
我仍沒死心,說服患者家屬將病人轉(zhuǎn)往上海一家醫(yī)院。又做了兩次經(jīng)皮肺活檢,最后確診肺腺癌。家屬回來告訴我,就記住你那句話:左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤!所以在上海第一次經(jīng)皮肺活檢沒結(jié)果,醫(yī)生說換個(gè)方法再做一次時(shí),我們一點(diǎn)都沒有猶豫。
2案例 2 咳嗽經(jīng)久不愈,可能是咳嗽變異型哮喘
經(jīng)常遇到一些年輕的患者來看病,說咳嗽好長(zhǎng)時(shí)間不好,化驗(yàn)血、拍胸片都無(wú)異常,口服或靜滴了很多消炎藥就是不見好。這種病人你一定要問一句:別人抽煙或家里炒菜你嗆不嗆?如果病人回答:干脆不能聞或一聞就咳嗽!這種病人基本上就是咳嗽變異型哮喘。有條件做個(gè)激發(fā)試驗(yàn)確診一下,沒條件直接按哮喘治療,病人很快就好。
提醒:臨床上對(duì)那些所謂每次感冒咳嗽很長(zhǎng)時(shí)間的病人,未必是感冒后咳嗽,可能是咳嗽變異型哮喘發(fā)作,一定要問煙霧刺激情況。
3案例 3 哮喘,可由返流性食管炎引起
曾遇到一例反復(fù)咳喘病人,經(jīng)過一個(gè)多月的治療,效果不佳,百思不得其解。有一次值班時(shí)跟病人閑聊,病人自訴返酸噯氣,晨起時(shí)口里有苦味??紤]返流性食管炎,予以抗酸促胃腸動(dòng)力治療。奇跡發(fā)生啦!咳喘消失。后查資料證實(shí)哮喘可由返流性食管炎引起。
提醒:詢問病史時(shí)一定要多問多查!
4案例 4 下肢紅腫,檢查一下是否有足癬
老奶奶,COPD,肺性腦病昏迷入院。予氣管插管、機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)出 RICU。發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫,考慮其在 RICU 期間靜脈輸液引起的靜脈炎,且患者本身有下肢水腫,僅予硫酸鎂熱敷,但一直不見好轉(zhuǎn)。請(qǐng)皮膚科會(huì)診:典型的丹毒,且患者有足癬。然后一摸皮膚,果然局部皮溫增高;讓患者脫下襪子:「腳氣」暴露無(wú)遺。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。
提醒:下肢紅腫,檢查一下患者是否有足癬。從這一小事,我覺得凡事都不能想當(dāng)然!
5案例 5 沒有皮疹的胸痛,可能是頓挫型帶狀皰疹
收了個(gè)胸痛的老太太,有冠心病史,剛好是心前區(qū)疼痛,可急診科卻以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么辦?查吧!心電圖只有 ST-T 異常,心梗三聯(lián)陰性。心內(nèi)科會(huì)診說不是心絞痛和心梗。那是什么???那就只好對(duì)癥處理吧。和其他科室大夫閑聊,說有的帶狀皰疹不出疹,心中一亮,請(qǐng)皮膚科會(huì)診,是頓挫型帶狀皰疹,抗病毒治療,病情很快好轉(zhuǎn)。
提醒:所以以后遇到這樣的病人,都會(huì)想起這個(gè)「頓挫型帶狀皰疹」。
6案例 6 哮喘或慢支肺氣腫,警惕局限性氣胸的可能!
急診送來一個(gè)病人,既往有「支氣管哮喘」病史數(shù)十年,此次因「喘息 1 天」直接由家人送住院。聽診兩肺滿布哮鳴音,呼吸音基本對(duì)稱。按哮喘處理效果差,仍喘息不停。后經(jīng)主任提醒是否為「氣胸」?急拍床旁胸片,證實(shí)為「右下肺局限性氣胸」,經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。
提醒:對(duì)于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能,尤其是局限性氣胸,體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)。
7案例 7 冷凝,有沒有支原體感染?
肺炎病人,查血常規(guī),MCV 偏高,120 左右,MCHC 800 左右。當(dāng)時(shí)一看,血液標(biāo)本呈顆粒狀。叫同事來看,說:RBC 凝集了。冷凝,有沒有支原體感染?一看,肺炎。因?yàn)楹椭鞴茚t(yī)生熟,打電話過去問肺炎診斷明確不?病原體找到?jīng)]有?朋友說:沒有。我說:很有可能是支原體,因?yàn)橛欣淠劝凑罩гw處理吧。等幾天,支原體報(bào)告出來了,陽(yáng)性。
8案例 8 以為是腫瘤,原來是「糖紙」在做鬼
呼吸科有一患者,女,14 歲,咳嗽 5 年,伴胸憋氣短,時(shí)輕時(shí)重。大小醫(yī)院跑了無(wú)數(shù)家,什么消炎藥都用了,就是不能治愈。胸片見右主支氣管有一占位病變,考慮腫瘤。用支氣管鏡做病理時(shí)夾出一塊糖紙。原來在女孩 9 歲時(shí),和小朋友玩耍,不慎將一塊糖紙吸入氣管,當(dāng)時(shí)并沒在意。
提醒:久病不愈還是去醫(yī)院查一查,免得多走彎路。
9案例 9 耳鳴不適,停用茶堿緩釋片后消失
一病人,慢支并感染,心功能不全,服用茶堿緩釋片后出現(xiàn)耳鳴不適,停藥后癥狀消失。奇怪,第一次見茶堿緩釋片有這樣反應(yīng)。
茶堿不良反應(yīng):茶堿的毒性常出現(xiàn)在血清濃度為 15~20 μg/mL,特別是在治療開始,早期多見的有惡心、嘔吐、易激動(dòng)、失眠等;當(dāng)血清濃度超過 20 μg/mL,可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常;血清中茶堿超過 40 μg/mL,可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀,嚴(yán)重的甚至呼吸、心跳停止致死。