機械通氣是急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者最重要的支持手段， 具有改善氣體交換、 減少呼吸做功、 緩解呼吸肌疲勞之利， 但非生理的正壓通氣同時也具有導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）之弊。機械控制通氣（CMV）還有增加呼吸機相關(guān)性膈肌損傷（VIDD）的風(fēng)險。

因此，臨床上應(yīng)依據(jù) ARDS 的嚴(yán)重程度，針對不同患者采取相應(yīng)的自主呼吸策略，在發(fā)揮自主呼吸有利效應(yīng)的同時避免加重肺損傷。

保留自主呼吸的「利」

機械通氣中，機械控制通氣（CMV）使跨肺壓不均一分布，以腹側(cè)最高、背側(cè)最低，不利于重力依賴性肺區(qū)的復(fù)張（1）。

生理負壓自主呼吸可促進肺內(nèi)血流向通氣程度較好的肺區(qū)分布。當(dāng)存在較高自主吸氣作功時，肺內(nèi)灌注由非重力依賴區(qū)向重力依賴區(qū)分布。

自主呼吸能顯著改善 VA/Q 比例失衡。與 CMV 相比，自主呼吸能顯著改善 VA/Q 比例失衡（2）。即便是壓力支持下的正壓輔助自主呼吸也能明顯改善動脈氧合，減少肺內(nèi)分流（3）。

有研究發(fā)現(xiàn) VIDD 與脫機失敗、住院時間延長有關(guān)，而自主呼吸可有效避免 VIDD（4）。

自主呼吸可明顯改善腦部、脊髓、腸道尤其是黏膜 －黏膜上層的灌注。

在 APRV 下，自主呼吸有助于重力依賴性肺區(qū)的復(fù)張，同時減少了膈肌周圍肺區(qū)的周期性肺泡塌陷和復(fù)張。此外，與壓力控制通氣（PCV）相比，壓力支持下的正壓輔助自主呼吸能明顯減輕急性肺損傷時的組織學(xué)損傷、肺內(nèi)炎癥及纖維化形成（5）。

保留自主呼吸的「弊」

在吸氣需求強烈的情況下，過強的自主呼吸可使跨肺壓急劇增加，肺不張和肺內(nèi)炎癥反應(yīng)加重，從而加重了肺損傷（6）。

潮氣量過大可導(dǎo)致開放與陷閉肺泡交界區(qū)肺組織的剪切力增加， 誘發(fā)肺損傷、 加重肺內(nèi)炎癥反應(yīng)。

過強的自主呼吸在增加吸氣肌作功的同時，也增加了呼氣肌作功，后者促使膈肌向頭側(cè)運動，導(dǎo)致呼氣時胸膜壓增加、跨肺壓降低，進一步減少呼氣末肺容積，加劇了缺氧（7）。

機械通氣過程中，自主呼吸導(dǎo)致的人機不協(xié)調(diào)時有發(fā)生，可增加呼吸作功，惡化通氣狀態(tài)，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，加重肺損傷。

對于輕 / 中度 ARDS 患者，自主呼吸可通過增加膈肌活動度改善重力依賴區(qū)肺泡通氣，進而改善氧合。在 APRV 模式下，輕 / 中度 ARDS 保留自主呼吸可通過促進重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張，進而改善重力依賴區(qū)肺泡通氣并改善氧合。

自主呼吸有助于改善輕 / 中度 ARDS 患者的通氣血流比例、減緩肺損傷，且自主呼吸比例越高肺損傷的減緩程度越明顯。自主呼吸越多全肺通氣血流比例越合理，同時應(yīng)變越?。?）。對輕 / 中度 ARDS，保留自主呼吸有諸多益處，為臨床上輕 / 中度 ARDS 患者保留自主呼吸提供了充分的理論依據(jù)，但臨床上保留自主呼吸的時機及程度仍需要臨床研究證實。

重度 ARDS 早期，過強的自主呼吸可能導(dǎo)致跨肺壓過大，應(yīng)力增加并導(dǎo)致肺損傷。對于輕度 ARDS 保留自主呼吸的益處，而重度 ARDS 過強的自主呼吸可使跨肺壓過高而加重肺損傷。重度 ARDS 患者早期充分鎮(zhèn)靜甚至肌松抑制自主呼吸可能有肺保護作用。

研究顯示，重度 ARDS 早期（48 小時）應(yīng)用肌松劑可降低患者 90 天病死率，縮短機械通氣時間，同時肌無力的發(fā)生并無明顯增加（9）。過強的自主呼吸可通過多種機制加重呼吸機相關(guān)肺損傷（10），跨肺壓的增加可能是導(dǎo)致肺損傷加重的重要因素之一。

體外膜氧合（ECMO）支持可實現(xiàn)重度 ARDS 患者早期自主呼吸，避免長期控制通氣導(dǎo)致的膈肌功能不全。ECMO 可通過 CO2 的排出，明顯降低通氣需求，降低重度 ARDS 患者的自主呼吸驅(qū)動。ECMO 聯(lián)合神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA) 可自動根據(jù)二氧化碳分壓反饋調(diào)節(jié)潮氣量，保留重度 ARDS 患者早期自主呼吸 （11）。

總之，應(yīng)針對 ARDS 的嚴(yán)重程度權(quán)衡保留自主呼吸的利弊，對于輕 / 中度 ARDS，自主呼吸可能改善通氣血流比例，并延緩呼吸機相關(guān)膈肌功能不全的發(fā)生。因此，對輕 / 中度 ARDS 患者可考慮保留自主呼吸。而重度 ARDS 早期過強的自主呼吸可能加重肺損傷，應(yīng)充分震驚甚至肌松抑制自主呼吸。

作者：醫(yī)行天下
來源：丁香園