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睡眠呼吸暫停綜合征
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什么是睡眠呼吸暫停綜合征?


       睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上;低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%或微醒覺(jué); 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。

 睡眠呼吸暫停綜合征分類

       阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征:也就是我們常說(shuō)的OSAHS,這是最常見(jiàn)的睡眠呼吸暫停綜合征,90% 的患者屬于此類型。有家庭集聚性和遺傳因素,多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ),如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病也可合并該病。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有關(guān),此外,還與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。
       中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(CSAS):因腦部未能有效地把呼吸指令傳送到有關(guān)器官及組織,令睡眠時(shí)呼吸間歇性停止引起窒息。單純的CSAS較少見(jiàn),一般不超過(guò)呼吸暫停患者的10%,也有報(bào)道只有4%。通暢可進(jìn)一步分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥兩大類??膳c阻塞型睡眠呼吸暫停通氣 綜合征同時(shí)存在,多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變。發(fā)病機(jī)制可能與以下因素有關(guān):1、睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低;2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性;3、呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。
       混合型睡眠呼吸暫停綜合征:既有中樞性睡眠呼吸暫停又有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者。常見(jiàn)于重病患者。

發(fā)病原因

       OSAHS的直接發(fā)病機(jī)制是上氣道的狹窄和阻塞,但其發(fā)病并非簡(jiǎn)單的氣道阻塞,實(shí)際是上氣道塌陷,并伴有呼吸中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)因素障礙。引起上氣道狹窄和阻塞的原因很多,包括鼻中隔彎曲、扁桃體肥大、軟腭過(guò)長(zhǎng)、下頜弓狹窄、下頜后縮畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直,少數(shù)情況下出現(xiàn)的兩側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)的小頜畸形,巨舌癥,舌骨后移等。此外,肥胖、上氣道組織黏液性水腫,以及口咽或下咽部腫瘤等也均可引起OSAHS?

病理圖

 

 

臨床表現(xiàn)

      (一)白天的臨床表現(xiàn)
       1、嗜睡: 最常見(jiàn)的癥狀,輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時(shí)間困倦、嗜睡,嚴(yán)重時(shí)吃飯、與人談話時(shí)即可入睡,甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果,如駕車時(shí)打瞌睡導(dǎo)致交通事故。
       2、頭暈乏力:由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥,使睡眠連續(xù)性中斷,醒覺(jué)次數(shù)增多,睡眠質(zhì)量下降,常有輕度不同的頭暈、疲倦、乏力。
       3、精神行為異常:注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降,癥狀嚴(yán)重時(shí)不能勝任工作,老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變,尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因。
       4、頭痛:常在清晨或夜間出現(xiàn),隱痛多見(jiàn),不劇烈,可持續(xù)1-2小時(shí),有時(shí)需服止痛藥才能緩解,與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)。
       5、個(gè)性變化:煩躁、易激動(dòng)、焦慮等,家庭和社會(huì)生活均受一定影響,由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠(yuǎn),可能出現(xiàn)抑郁癥。
       6、性功能減退:約有10%的患者可出現(xiàn)性欲減退,甚至陽(yáng)痿。
      (二)夜間的臨床表現(xiàn)
       1、打鼾:是主要癥狀,鼾聲不規(guī)則,高低不等,往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn),一般氣流中斷的時(shí)間為20-30秒,個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2分鐘以上,此時(shí)患者可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。
       2、呼吸暫停:75%的同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸暫停,往往擔(dān)心呼吸不能恢復(fù)而推醒患者,呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。
       3、憋醒:呼吸暫停后忽然憋醒,常伴有翻身,四肢不自主運(yùn)動(dòng)甚至抽搐,或忽然做起,感覺(jué)心慌、胸悶或心前區(qū)不適。
       4、多動(dòng)不安:因低氧血癥,患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁。
       5、多汗:出汗較多,以頸部、上胸部明顯,與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)。
       6、夜尿:部分患者訴夜間小便次數(shù)增多,個(gè)別出現(xiàn)遺尿。
       7、睡眠行為異常:表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語(yǔ)、夜游、幻聽(tīng)等。
       (三)全身器官損害的表現(xiàn)
       OSAHS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征,可以是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?!?、高血壓?。篛SAHS患者高血壓的發(fā)病率為45%,且降壓藥物的治療效果不佳。
       2、冠心?。罕憩F(xiàn)為各種類型心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死。之二十由于缺氧引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷,脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積,以及紅細(xì)胞增多血粘度增加所致。
       3、各種類型的心律失常。
       4、肺心病和呼吸衰竭。
       5、缺血性或出血性腦血管病。
       6、精神異常:如躁狂性精神病或抑郁癥。
       7、糖尿病。
       (四)體征
       CSAS可有原發(fā)病的相應(yīng)體征,OSAHS患者可能有肥胖、鼻甲肥大、等。
       疾病診斷
       應(yīng)了解上呼吸道阻塞情況及顱頜面發(fā)育是否異常,如下頜形態(tài)和位置,咬合情況以及口咽部、鼻咽部的情況等。
       1、X線頭影測(cè)量
       間接了解氣道阻塞部位,但不必要對(duì)所有OSAHS病人進(jìn)行X線頭影測(cè)量
       2、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)
       多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)儀(PSG)是診斷OSAHS最重要的方法,它不僅可判斷疾病嚴(yán)重程度,還可全面評(píng)估患者的睡眠結(jié)構(gòu),睡眠中呼吸暫停,低氧情況,以及心電、血壓的變化。某些情況下借助食道壓檢測(cè),還可與中樞性睡眠呼吸暫停綜合征相鑒別。單純依靠患者描述的癥狀來(lái)診斷不夠。每一位患者在治療前、術(shù)前和術(shù)后,以及治療后都至少應(yīng)進(jìn)行1次PSG檢查。PSG檢查應(yīng)在睡眠呼吸實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行至少7h的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。PSG檢測(cè)的項(xiàng)目包括腦電圖、眼電圖、頦肌電圖、脛前肌電圖、心電圖、胸腹壁呼吸運(yùn)動(dòng)、口鼻氣流以及血氧飽和度等。
       3、鼻咽纖維鏡檢查
       X線頭影測(cè)量可在靜態(tài)下對(duì)氣道情況作出診斷,而鼻咽纖維鏡則偏重于動(dòng)態(tài)診斷。

現(xiàn)有治療方式

       1、非手術(shù)治療
       (1)、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)
       此法是目前治療中重度OSAHS最有效的治療方法,見(jiàn)效快,副作用小,并且無(wú)創(chuàng)傷不會(huì)給患者帶來(lái)痛苦。大部分患者通過(guò)CPAP治療,都可以達(dá)到滿意的治療效果。
       (2)、口腔矯治器
睡眠時(shí)佩戴口腔矯治器可以抬高軟腭,牽引舌主動(dòng)或被動(dòng)向前,以及下頜前移,達(dá)到擴(kuò)大口咽及下咽部,是治療單純鼾癥的主要手段或OSAHS非外科治療的重要輔助手段之一,但對(duì)中重度OSAHS患者無(wú)效。
       (3)藥物治療:臨床證明藥物治療睡眠呼吸暫停綜合征效果不明顯??稍囉靡阴_虬?。莫達(dá)非尼對(duì)改善白天嗜睡作用,應(yīng)用于接受CPAP治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者,有一定效果。
       2、手術(shù)治療
手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞,防止氣道軟組織塌陷。見(jiàn)效比較快,但是術(shù)后容易復(fù)發(fā),而且手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷會(huì)給患者造成痛苦,并且?guī)?lái)生活上的不便,費(fèi)用也比較高昂。
選擇何種手術(shù)方法要根據(jù)氣道阻塞部位、嚴(yán)重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況來(lái)決定。常用的手術(shù)方法有以下幾種。
       (1)、扁桃體、腺樣體切除術(shù):這類手術(shù)適用于有扁桃體增生的成人患者,或腺樣體增生所致的兒童患者。一般術(shù)后短期有效,隨著青春發(fā)育,舌、軟腭肌發(fā)育后,仍然可復(fù)發(fā)。
       (2)、鼻腔手術(shù):由于鼻中隔彎曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻氣道阻塞者,可行鼻中隔成形術(shù),鼻息肉或鼻甲切除,以減輕癥狀。
       (3)、舌成形術(shù):由舌體肥大、巨舌癥、舌根后移、舌根扁桃體增大者,可行舌成形術(shù)。
       (4)、腭垂、腭、咽成形術(shù):此手術(shù)是切除腭垂過(guò)長(zhǎng)的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜,將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合,以達(dá)到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的,但不能解除下咽部的氣道阻塞,因此一定要選好適應(yīng)證。
       (5)、正頜外科:正頜外科治療主要用以因頜骨畸形引起的口咽和下咽部氣道阻塞的OSAHS。
       疾病的防治
       (1)、增強(qiáng)體育鍛煉,保持良好的生活習(xí)慣
       (2)、避免煙酒嗜好,因?yàn)槲鼰熌芤鸷粑腊Y狀加重,飲酒加重打鼾、夜間呼吸紊亂及低氧血癥。尤其是睡前飲酒。
       (3)、對(duì)于肥胖者,要積極減輕體重,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。我們的經(jīng)驗(yàn)是減輕體重的5%-10%以上。
       (4)、鼾癥病人多有血氧含量下降,故常伴有高血壓、心律紊亂、血液粘稠度增高,心臟負(fù)擔(dān)加重,容易導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生,所以要重視血壓的監(jiān)測(cè),按時(shí)服用降壓物。
       (5)、睡前禁止服用鎮(zhèn)靜、安眠物,以免加重對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)的抑制。
       (6)、采取側(cè)臥位睡眠姿勢(shì),尤以右側(cè)臥位為宜,避免在睡眠時(shí)舌、軟腭、懸雍垂松弛后墜,加重上氣道堵塞??稍谒邥r(shí)背部褙一個(gè)小皮球,有助于強(qiáng)制性保持側(cè)臥位睡眠。
       (7)、如采取手術(shù)方法治療睡眠呼吸暫停綜合征,則術(shù)后要以軟食為主,勿食過(guò)燙的食物。避免劇烈活動(dòng)

無(wú)創(chuàng)通氣治療的優(yōu)勢(shì)

       持續(xù)正壓通氣呼吸機(jī)設(shè)備被證明是到目前為止最為成功的治療方法,是治療該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。它的優(yōu)勢(shì)在于,無(wú)創(chuàng)傷,無(wú)副作用,患者沒(méi)有痛苦,并且見(jiàn)效快,效果顯著,并且能達(dá)到提高肺部功能的作用。呼吸機(jī)送出一定壓力的氣流,通過(guò)鼻腔進(jìn)入患者的上呼吸道,使受阻呼吸道保持通暢,空氣便能順利進(jìn)出患者肺部,防止呼吸暫停。每個(gè)患者所需的治療壓力不同,應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的處方進(jìn)行設(shè)定。
       
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